michi93オーダーフォーム

幾何学ネイティブ　■カラー カラーを選んで下さい ブラック×ライトグレー カーキ×パープル ピンク×ライム

アーガイル　■カラー カラーを選んで下さい レッド×オレンジ ブラック×ライトグレー ブラック×ホワイト

ネイティブ　■カラー カラーを選んで下さい レッド×ブラック グレー×ブラック グリーン×パープル

LOVEブロック　■カラー カラーを選んで下さい オレンジ×キャロット ブラック×グレー グリーン×グレー

幾何学　■カラー カラーを選んで下さい レッド×ピンク ブラック×グレー ネイビー×ライトグレー

パンサー　■カラー カラーを選んで下さい ブルー×ホワイト パープル×パープル

お支払方法	１．銀行振込 ２．代金引換郵便
発送方法	１．おまかせ ２．佐川急便 ３．ゆうぱっく
配達日指定	なし あり　　　*どちらかをチェックして下さい。
希望配達日	*指定ある場合のみ書きこみ下さい。
郵便番号
ご住所
お名前
お電話番号
性別	女性 男性　　　*どちらかをチェックして下さい。
年齢	歳
メールアドレス	必ず半角英字でお願いいたします。
発送先	自宅 自宅以外
●自宅以外に発送（ご自宅以外に発送される場合のみ書いてください。）
郵便番号
ご住所
あて先名（お名前）
お電話番号
腹巻屋でのお買い物は	初めて 2回目 3回目 それ以上 覚えてない
腹巻屋の印象は？	とても良い よい 普通 あまり良くない 悪い
通信欄